ハインリッヒの法則
労働災害の研究から導かれた、「1 件の重大な事故の背景には、29 件の軽微な事故があり、さらにその背後には 300 件のヒヤリハット(事故には至らなかったが、ヒヤリとしたりハッとしたりした事象)が潜んでいる」という経験則です。「1:29:300 の法則」とも呼ばれます。
重大な事故を防ぐには、見過ごされがちな「300 件のヒヤリハット」の段階で対処することが重要である、という教訓を示しています。
Web 担当者が持つべき「リスク管理の姿勢」
大事故は、見過ごされた小さな違和感の延長線上に起きます。「結果的にうまく動いたが、一歩間違えば危なかった(冷や汗をかいた)」という小さなサインの蓄積を重視する姿勢が不可欠です。
実務での活用法
サイト障害、セキュリティインシデント、ページの公開ミス(デグレードなど)の予防に応用します。
現場で陥りやすい注意点
担当者が最もやってはいけないのは、ミスを未然に防げた際に「今回は事故にならなかった(ヒヤリハットだった)から大丈夫だろう」と記録もせずに流してしまうことです。この「記録の蓄積と改善」こそが、次に起こるかもしれない大事故を防ぐための最大の武器になります。
言葉をよく利用する人
- Web 担当者(発注側)
- 情シス
- プロデューサー
- バックエンドエンジニア
会話上での使用例
大きなサイト障害が起きた後の振り返りをしている場面
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プロデューサー
今回はかなり大きな障害になってしまいましたね。原因は何だったんでしょう。
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Web担当者
ハインリッヒの法則でいう、これまで見過ごしてきた小さなヒヤリハットの延長線上にあったはずです。冷や汗をかいた程度の事案も記録に残す運用に変えて、芽のうちに潰していきましょう。
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プロデューサー
たしかに、似たような違和感は前にもあった気がします。記録のルールを整えましょう。
情シスと運用ルールの強化を相談している場面
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情シス
小さなトラブルまで毎回記録するのは、正直手間ばかりで意味が薄い気がするのですが。
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Web担当者
そこがハインリッヒの法則の肝なんです。軽微なヒヤリハットの蓄積こそが、重大事故を防ぐための一番の材料になります。月次の振り返りで原因をつぶせるよう、記録だけは続けさせてください。
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情シス
なるほど、後で原因をたどる材料になるわけですね。それなら記録のフォーマットを簡単にして残しましょう。